人力资源与社会保障部副部长胡晓义近日对《经济参考报》记者表示，今年全面推行大病医保制度。专家认为，在城乡居民医保基金“满负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大、压力不容小觑，同时，医疗费用快速增长给大病医保基金可持续性带来挑战，如何控制费用增长值得关注。
“全面推行这一目标有两个层面，一是各地全部出台政策，二是全部实施政策并开始支付待遇，我们的理解是年内至少完成层面一，力争完成层面二。”一位政策层人士表示，大病医保覆盖的城镇居民医疗保险参保人员和新农合参合人员，资金也来源于这两项基金，也就相当于已经完成了参保和筹资的阶段，下一步方向就是实现由商业保险公司支付待遇。
“目前省级大病医保方案都已经出台，但落实关键是实施的统筹地区的政策。部分省的政策是全省统一的，但有的还需要地市具体化。”上述人士表示，“所以现在我们逼着地方赶快弄，每个市里都要搞，不管统筹层次是什么，先要动起手来。力争在年底前各地完成保险公司招标，大病医保资金也划转出来。”
城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从全国看，目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。根据保监会披露的数据，截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。
记者不完全统计发现，包括中国人保、中国人寿、太保寿险、泰康养老、阳光人寿等多家大型险企已经参与到大病医保的承办中。
不过，在推进的进程中，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。
根据相关规定，城乡参保参合居民以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金，大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。然而，目前全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。对于不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别。
“开展大病医保的一个原则就是要确保新农合的保障水平不降低，而新农合基金一直是‘满负荷’运行，那么在筹措大病医保资金时只能看各地能力了。”一位业内人士表示：“各地筹资标准有所浮动，今年按照全国平均每人30元的标准开展，有钱的地方在这基础上多出一点，但没钱的地方可能一个人只有20元。同时，大病医保的一次性支付风险很大，因此有必要提高大病保险的统筹层次。”
此外，医疗费用增长也给大病医保基金支出带来压力，如何控制费用增长值得关注。2015年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助标准从每人每年320元提高到380元。有专家提出，适当提高筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加-医疗费用上涨-收支缺口加大-再提高筹资额-费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，不是可持续的运营模式。
此外，对患者方面的约束是大病医保设计中需要完善的地方。
“目前大家对如何改革医院和药品定价讨论比较多，都认为患者是医疗体系中的弱势群体，因此都不愿去强调如何约束患者行为。但实际上，这是不可回避的问题。”复旦大学经济学院教授封进表示，在医保报销比例比较高的情况下，病人对医疗费用变得不敏感，无论是否需要，对昂贵的药品和治疗方案的需求都大幅增加，要分清楚合理和不合理的治疗不但非常困难。而且，很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案，是医保支出大幅上涨的主要原因之一。
封进说：“一方面希望减轻医疗负担，另一方面又会鼓励过度消费，这是大病医保面临的困境，还有待通过设计更为精细化的保险报销规则缓解这一矛盾。”
盼罕见病进大病医保(图)
广州日报讯（记者谭秋明、王晓全 通讯员刘秋红）你可能没有听说过罕见病，但你一定知道“冰桶挑战”。去年，这项在名流政要间风行的公益活动为渐冻症患者募得了不少款项，而渐冻症，只是目前已知的七八千种罕见病中的一种。
3月14日是国际罕见病日。这天，广州举行了“改变从了解开始”的公益活动，通过多种方式让市民接触和了解罕见病种和患者的求生艰难。中国罕见病发展中心主任黄如方在活动中坦言，“冰桶挑战”的真正目的不在募捐，募捐款项再多，对于罕见病的救治也是杯水车薪，他们渴盼政府救助部门伸出“橄榄枝”，逐步将罕见病用药纳入大病医保目录。
黄如方称，罕见病由于存在知晓度低、确诊难、用药稀缺、治疗效果差等问题，很多时候，一个罕见病患者一年的医疗费用可能就需数百万元，通过民间募捐方式来救助罕见病患者远远不够。
罕见病发展中心期望，通过各种公益活动，引起市民大众乃至政府救助部门对于罕见病的关注。“将罕见病用药逐步纳入政府的大病医保目录才是我们最终的目标。”黄如方表示，目前青岛、昆明等地已经吸纳了罕见病发展中心的建议，将个别罕见病用药纳入大病医保。他表示，广州为戈谢病患者开设医疗救助专项，也是突破性举措，期望更多罕见病病种得到重视，在政府部门支持下建立救助专项。
数据：
罕见病患者超千万人
数据显示，80%左右的罕见病是遗传性疾病。约50%的罕见病在出生时或儿童期发病，约30%的罕见病儿童寿命不超过15岁。国际确认的罕见病有6000~7000种，但只有5%有治疗办法。据不完全估计，我国各类罕见病患者超过1000万人。
苯丙酮尿症：在我国发病率为1/6500，是一种先天性遗传代谢病，表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。目前低苯丙氨酸饮食疗法是治疗经典型苯丙酮尿症唯一方法，苯丙酮尿症已列入新生儿筛查范围。
戈谢病：在我国发病率为1/200000~1/500000，是一种溶酶体贮积症，表现为多系统的脂质沉积，累及骨髓、肝脾、骨骼和神经系统，会导致疼痛、骨损伤甚至死亡。目前治疗I型戈谢病的最好方法是葡糖脑苷脂酶（伊米苷酶注射液）替代疗法，此药已在我国药监局注册并上市，但费用昂贵。
大病医保需应对医疗费用攀升的挑战
——系列评论之九
我国政府在养老、医疗等民生改善方面的投入每年都在增加，今年政府工作报告明确表示财政对城乡居民医疗保险的人均补贴额由320元提高到380元，并且还将继续完善大病医保制度。大病医保从2012年开始在部分省试点，今年将扩大到所有省份。
我国95%以上的民众都有了医疗保险，但普通医保的最高报销额度有限，一旦患有严重疾病，家庭仍然不堪重负。推出大病医保的目的是对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例，例如， 两年前江苏大学周绿林教授就对江苏6个城市大病医保实施情况做过调查，高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗这三种疾病的患病人数最多，依次排在前三位，对这三种疾病的报销比例分别达到71.80%、69.84%和79.17%，15种门诊重大疾病的平均报销水平为71.17%。大病医保切实减轻了患者及其家庭的医疗负担。
另一方面，大病医保的运行却面临亏损的压力。由于医保运行具有很强的专业性，绝大多少地区都将大病医保的运行管理委托商业保险公司。即便如此，大病医保仍然是一项政府主办的保险，不能像商业保险那样进行参保资格的核保，基本的缴费和报销政策也是由政府制定，遵循的是“收支平衡、保本微利”的原则。这两年的试点结果表明，保险公司在这项业务上可能都是亏损的。目前各大保险公司积极抢滩大病医保，主要目的还是在于先抢占市场，希望未来能从中寻找市场机会。大病医保人均筹资额40元，预计有10亿人参保，那么总的市场份额就有400亿。
有人指出，大病医保的人均筹资额过低，有些地方只有不到20元，要到达规定的报销比例，肯定是要亏损。国务院医改办对大病医保的财务平衡问题有过测算，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上。适当提高筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加—医疗费用上涨—收支缺口加大——再提高筹资额——费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，不是可持续的运营模式。
医保会导致医疗费用上涨有其必然性，当然，这其中有合理的成分，原来看不起病的人，有了医疗保险后，可以去看病了。过去面临的是生重病后治不治的问题，现在面临的是能不能治好的问题。保障程度虽然高了，但不能排除其中有部分是不必要的费用，例如有研究对我国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。
控制医疗费用关键还依赖于医疗领域的综合改革，政府报告中同时指出，“全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。”我们期待今后能理顺药品和医疗服务的定价体系，改革医保支付方式，通过有效控制医疗费用保障大病医保可持续运行。
另一值得重视的问题是，对患者方面的约束也是大病医保设计中需要完善的地方。目前大家对如何改革医院和药品定价讨论的比较多，都认为患者是医疗体系中的弱势群体，因而都不愿去强调如何约束患者行为。
但实际上，这是不可回避的问题。当有了医疗保险之后，尤其是在医保报销比例比较高的情况下，病人对医疗费用变得不敏感，无论是否需要，对昂贵的药品和治疗方案的需求都大幅增加。要分清楚合理和不合理的治疗不但非常困难，而且容易引发医保和消费者（患者或家属）的冲突。而且，很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案，是医保支出大幅上涨的主要原因之一。一方面希望减轻医疗负担，另一方面又会鼓励过度消费，这是大病医保面临的困境，还有待通过设计更为精细化的保险报销规则缓解这一矛盾。（作者：封进 复旦大学经济学院教授）
大病医保改革之上海样本：“管理型医疗”实现控费
本报记者 陈植 上海报道
“1月30日，上海市城镇居民大病医疗保险开办的第一天，我们就完成首笔赔付7488元。截至3月4日，累计赔付206件，赔付金额82.51万元，占上海市城镇居民大病医保总赔付的50%以上。”中国人寿上海分公司一人士透露。
在他看来，尽管赔付额还不高，但这预示着上海市相关部门向保险公司购买专业化大病医保报销服务，迈出了实质性一步。
3月16日，21世纪经济报道记者独家获悉，即将在3月中下旬启动的上海新农合大病医疗保险，也将引入商业保险公司委托办理的运营模式。
去年底，上海市相关部门对此开展一轮公开招投标，中国人寿上海市分公司、平安养老险上海分公司获得上海市城镇居民与新农合大病医保的委托办理报销业务，中国人民财产保险上海分公司、中国太平洋人寿上海分公司则获得上海市城镇居民大病医保的委托办理报销业务。
“当时有12家保险公司获得了参与招投标的资格。”一位知情人士透露，之所以选择这四家保险公司，主要是看中它们在上海的营业网点分布比较广，服务较好。
目前，中国人寿上海分公司与平安养老上海分公司分别在全市设立56个大病医保服务网点。
知情人士指出，上海引入商业保险公司参与大病医保管理，一方面是希望保险公司的专业管理能力，为居民提供便捷快速的赔付服务，比如国寿上海分公司的平均结案日期为3.7个工作日，另一方面也是引入第三方机构参与医疗管理，降低过度医疗带来的额外报销支出。
此次上海城镇居民与新农合大病医保改革，与其他省市也有着诸多不同。上海主要针对重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤与部分精神病等四类常见大病，按自费部分的50%进行报销赔付同时，还引入管理型医疗进行控费。
一位保险公司人士透露，目前这项业务未必是创收项目，但众多保险公司仍愿意参与其中，一是服务民生，二是通过了解这些大病的实际合理医疗费用开支，为布局健康险业务做铺垫。
管理型医疗“控费”可达约5%
据上海相关部门测算，2015年，上海城镇居民基本医疗保险的参保人群预计为260.7万人。但是，要为他们引入商业保险公司提供大病医保报销服务，首先得突破政策限制。
在2012年国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，上海保监局与上海市相关部门进行多次沟通协商，先后出台《上海市城乡居民大病保险试行办法》、《关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知》等政策措施，明确采取公开招投标的方式，向保险公司购买专业化的大病医保报销服务。
经过公开招投标，最终上述四家商业保险公司脱颖而出。
有业内人士指出，政府相关部门此举的主要意图，是借助保险公司专业化理赔管理服务，大幅节省大病医保的报销开支。
上述知情人士透露，上海两项大病医保看似针对四类大病给予报销，降低了赔付范围，但其实这四类疾病发病率较高，今年9月大学生患有的血友病、再生障碍性贫血病症也将纳入城镇居民大病保险报销范畴。
此外，上海对这两项大病医保报销采取额度上不封顶的赔付制度，甚至规定新农合参保人员在经过大病医保报销后，当年自负额度仍超过1万元的，还对超出部分再给予70%补偿，但这项报销费用封顶额设定为8万元。
由于保障范围及保额不低，因此上海大病医保的赔付压力较大，而真正为其起到控费作用的，是本次医保改革所引入的“管理型医疗”。
对城镇居民而言，管理型医疗主要采用社区定向转诊制度，即参保人员与社区卫生服务中心（或社区家庭医生）建立签约服务关系，若参保人员因需要转诊，需在社区卫生服务中心办理相关手续后，才能到二、三级定点医疗机构就医。这种做法的好处，是缓解大型医院医疗资源紧张同时，让病人能通过预诊了解自己所需的治疗流程，避免不必要的过度医疗开支。
对新农合居民，管理型医疗则体现在第三方机构告知制度的建立，即由保险公司告知病人家属相关疾病的标准化治疗模式、可能的并发症，以及预估医疗费用等，使家属了解病情同时，知道相关的合理医疗支出费用，避免不合理的额外医疗支出。
“事实上，保险公司作为理赔机构，自身也希望通过这种模式掌握合理的大病医疗开支，降低自身的不合理支出，间接为大病医保实现了控费目标。”一家保险公司人士指出。有保险公司根据以往商业医疗险赔付状况精算模型，预估至少能帮大病医保实现约5%的控费。
服务费总额不超440万元
一位参与招投标的保险公司高管介绍说，上海市相关部门并没有给予中标的四家保险公司相应的大病医保保费补贴，而是根据参保人员实际的报销金额，给予相应的赔付资金补贴。至于保险公司的主要业务收入，则是政府根据各家保险公司客户服务数量、客户满意度以及赔付效率，对每家保险公司所支付的一定额度服务费用，但总额不超过440万元。
“目前，多数保险公司内部只要求服务费收入能够覆盖业务成本即可。”他指出，按照相关要求，保险公司要参与这两项大病医保报销服务，需要招聘人员、对网点受理人员与理赔审核人员进行培训、搭建居保受理网点、按医保中心审核结算要求完成系统开发等，初期的资金投入动辄数百万元。
保险公司之所以这么做，一个重要意图就是完善健康险业务的医疗赔付开支估算流程。比如中国人寿上海分公司专门成立健康保险部，负责这两个大病医改项目运营管理。
在上述保险公司高管看来，居民对健康险业务的需求很高，但摆在各家保险公司面前的经营难题，是不少医院基于盈利需要，往往对患者采取过度医疗并增加医疗费用，保险公司医疗险赔付居高不下，令健康险业务迟迟难以实现盈利。
“借助这次上海大病医保改革，让保险公司可以介入患者的医疗流程费用估算，并通过第三方告知制度让家属共同参与控制不合理医疗支出，也是给健康险业务有效控制（过度医疗产生的）赔付积累操作经验。”他表示。何况，此次上海市两项大病医保改革所纳入报销的四类大病，同样是健康险大额赔付的主要病症。
此外，由于此次大病医改涵盖数百万用户，对金融机构同样是一次获客的好机会。
大病医保制如何推广？
大病保险制度，正在为“因病致贫”和“因病返贫”的困局破题。但如何全面实施成为老百姓关注的问题？依据六部委规划，未来保险实际支付比例不低于50%，保障标准以患者年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。操作方式为政府部门确定报销等政策，通过招标选定承办的商业保险机构。
事实上，这也是政府向商业保险机构购买大病保险的服务模式。在这一模式中，大病保险的筹资来源为，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。据卫生计生委的相关统计数字显示，这一模式在以往的运行中已经取得一定经验，截止到去年三季度，全国共有13家保险公司在全国27个省373个统筹地区开展了大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。
有以往的经验，或许在新的一年中，大病医保全面推行可以顺利实施，但不可忽视的一个事实是使用资金将会成为压力。2015年2月10日《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布，预测2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象。到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。
