齐河县加强医保协议管理把好基金监管第一道防线

　　大众网·海报新闻记者董良坤通讯员徐俊亮齐河报道

　　为切实保障医保基金安全平稳运行，确保医保基金合理规范使用，努力提升人民群众的医疗保障获得感。齐河县医疗保障局坚持把医保协议管理作为基金监管的第一道防线，严把“准入、履约、退出”三道关口，助推医保工作高质量发展。

　　优化政务服务流程，畅通协议评估“准入关”

　　按照“六统一”“四个最”工作要求，持续优化政务服务流程，畅通协议管理准入关。简化办理手续，提高工作效率。通过“一站式”集中受理医药机构定点申请材料，一次性告知相关医药机构补充材料。持续优化申办程序，缩短办理时限，减少申请办理材料8项，将受理申请、考察评估、结果公示、签署协议等工作时限压缩至30天内完成。坚持准入原则，确保公开透明。对依法设立的各类医药机构，只要医保基础管理、信息系统建设、医疗服务能力符合基本条件，均可自愿申请纳入医保定点。在全市率先联合卫健、市场监管部门组建医疗保障专家库，吸纳成员130余人，并通过抽签软件随机抽取的方式组建评估小组，有力确保了评估过程公开、公平、公正。优化准入程序，完善评估机制。对拟新增定点医药机构逐一进行现场实地调查、核实，按照规范性要求对照评估指标逐项量化打分，评分结果现场确认，通过专家共同会商，择优确定拟进行谈判签约的定点医药机构，并通过网络进行公示，确保评估出运营管理规范、药品质量较高、服务态度较好的定点医药机构。2022年，全县累计新增定点零售药店51家，新增定点医疗机构26家，新增“双通道”定点零售药店3家，群众就医、购药更加方便快捷。

　　加强医保协议管理，夯实两定机构“履约关”

　　不断夯实协议管理工作，狠抓协议履约落实，有效提升了医保基金使用效率，医保基金支出更加规范合理。健全监管队伍，提升履约监管能力。从机构设置和专业队伍培养着手，借鉴省局、市医保机构设置模式，积极协调县编办等职能部门，在基金监管股的基础上，先后组建成立了综合执法办公室、稽核中心。选派3名工作人员参加省、市局专项检查组，2名工作人员到省医保中心、市局跟班学习，全面提升监管队伍能力素质，实现了“有机构管事、有人员干事”。创新监管方法，提升监管效能。坚持监管关口前移，严格费用审核，建立初审、复审两级审核机制，通过依托医保地纬系统、智能监控系统开展日常初审，采取随机、重点抽查等方式开展医疗费用复审，对发现疑点数据问题开展专项稽核，不断创新监管方式，多维度开展监管工作。探索多方参与，推进共同治理。联合公安、卫健、纪委等部门，建立齐河县打击欺诈骗保联席会议制度，合力谋划基金监管共建共治共享新格局。通过设立举报奖励专项资金、落实举报奖励制度、聘请8名社会监督员进行社会监督等措施，构建起多方协同、管用高效的基金监管长效机制。2022年，依据定点医疗机构管理协议，检查医疗机构285家，追回不合理医保基金195万元；通过医疗机构自查自纠，主动退回医保基金不合理支出167万元；通过智能监控系统筛查追回医保基金5万元，充分发挥了协议管理规范和约束医药服务行为的作用。

　　完善动态管理机制，严格执行落实“退出关”

　　强化对医保协议管理和执行情况的动态管理，根据医保管理新政策、新规定、新要求，动态修订完善协议条款，建立健全退出约束机制。持续完善协议，明确处理措施。及时将DIP支付方式改革、“双通道”购药纳入协议内容，持续完善考核细则、明确处罚措施，将机构违约责任由轻到重细化为约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、要求支付违约金、中止协议、解除协议等7个违规责任层级，进一步规范协议处理程序、约束自由裁量权。规范服务行为，延伸监管对象。完善医保对医疗服务行为的监控机制，建立医保医师信用考核制度，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。三是强化结果落实，健全退出机制。建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制，将检查结果与履约保证金退还、协议续签和终止等挂钩，通过合理适度的正向激励、反向倒逼的考核制度，对定点医药机构实行动态管理。截至目前，依据医保服务协议，约谈提醒定点医药机构30家，限期整改26家，暂停医保结算5家，终止医保服务协议2家。